Положение о том, что рациональное питание является одним из необходимых условий обеспечения здоровья детей, и в первую очередь детей раннего возраста, занимает прочное место среди основополагающих принципов современной биологии и медицины.
В то же время многие аспекты этого положения, затрагивающего как медико-биологические, так и социально-экономические проблемы, остаются спорными и менее известными широкой медицинской общественности, в связи с чем представилось целесообразным рассмотреть их в настоящем сообщении. При этом мы коснемся лишь проблем, связанных с питанием детей 1-го года жизни — возрастного периода, в котором питание играет наиболее важную роль, и его значение в обеспечении здоровья проявляется особенно наглядно. При рассмотрении этой проблемы, с нашей точки зрения, можно выделить следующие основные вопросы:
• оптимальный набор пищевых веществ и их соотношение, необходимые для обеспечения нормального хода метаболических и физиологических процессов, лежащих в основе адекватного роста и развития младенцев;
• условия для наиболее эффективного усвоения пищи на различных этапах ее ассимиляции (от желудочно-кишечного тракта до субклеточных структур);
• наличие ассортимента продуктов питания, необходимого для обеспечения детей всеми требующимися пищевыми веществами;
• возможность приобретения населением этих продуктов;
• правильный выбор родителями необходимых продуктов.
Ответ на первые два вопроса максимально облегчен тем обстоятельством, что оптимальным видом питания для детей 1-го года жизни, и в особенности первых месяцев жизни, является материнское молоко, обеспечивающее ребенка всем комплексом необходимых ему пищевых веществ, содержание и соотношение которых строго соответствуют возрастным физиологическим и метаболическим особенностям младенцев.
При этом усвояемость всех пищевых веществ женского молока исключительно высока.
Убедительной иллюстрацией этого положения, с нашей точки зрения, может служить высокая скорость динамики состава женского молока в первые 15 дней после родов; в этот период содержание белка, жира. витаминов А и Е, других соединений меняется при переходе от молозива к зрелому молоку в 1.5-7 раз (табл. 1) в соответствии с резкими изменениями метаболизма в ходе адаптации новорожденного к внеутробному существованию.
Несмотря на то, что принципиально вопрос о преимуществе естественного вскармливания как наиболее оптимального вида питания для детей 1-го года жизни не вызывает никаких сомнений, его практическая реализация остается в нашей стране крайне неудовлетворительной: распространенность грудного вскармливания в России составляет в среднем среди детей в возрасте 3 мес около 30 %, прогрессивно снижаясь с возрастом детей. При анализе основных причин крайне неудовлетворительной распространенности грудного вскармливания в России обращает внимание то, что подавляющее большинство женщин в период беременности планируют кормить детей грудью, и в первые дни после родов более 90% матерей действительно начинают кормить ребенка грудью. Распространенность грудного вскармливания снижается в конце 1-го месяца жизни младенцев и прогрессивно уменьшается на 2-3-м месяце жизни. С нашей точки зрения, основными причинами этого служат отсутствие у женщин доминанты лактации, которая должна вырабатываться у них в ходе беременности; неправильное отношение к грудному вскармливанию врачей-педиатров и других медицинских работников, которые при первых же жалобах матери на нехватку молока (как правило, кажущуюся) рекомендуют вводить докорм молочными смесями в качестве профилактики гипотрофии.
В связи с этим заслуживают всяческой поддержки и расширение мероприятия по поддержке и стимуляции грудного вскармливания, начатой в последние годы в нашей стране в значительной мере по инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ при активной поддержке Минздрава РФ. Опыт работы нашей лаборатории (Е.М. Фатеева, М.В. Гмошинская) по поддержке грудного вскармливания в Москве свидетельствует о возможности резкого повышения распространенности грудного вскармливания (до 70-90% у детей в возрасте до 3 мес) с помощью несложных организационных мероприятий, направленных на индивидуальную работу с матерями и требующих минимальных финансовых затрат.
В частности, как было уже отмечено. в период беременности у женщин необходимо вырабатывать доминанту лактации, под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным и выработку твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. С этой целью в женских консультациях необходимо проведение индивидуальной работы с каждой беременной. При этом требуются согласованная работа всех трех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства (женской консультации, роддома и детской поликлиники) и обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдаются беременная женщина, а затем ее ребенок.
Одним из наиболее важных направлений этой работы должна быть деятельность школ молодых матерей на базе кабинетов здоровых детей детских поликлиник, в которые беременных направляет врач-акушер женской консультации. С нашей точки зрения, восстановление работы этих школ и их обязательный для каждой женщины характер (с выдачей больничного листа только при наличии соответствующего штампа о посещении школ в обменной карте беременной) могут явиться одним из эффективных способов повышения частоты грудного вскармливания в России.
Другим важным фактором увеличения распространенности грудного вскармливания в России является становление полноценной лактации в первые дни после родов, основными условиями которой служат раннее прикладывание ребенка к груди (непосредственно в родильном зале, через 30-60 мин после родов), совместное пребывание (в одной палате) ребенка и матери в родильном доме, свободное (по требованию ребенка) вскармливание с первого дня жизни, профилактика лактостаза прежде всего путем частого прикладывания ребенка к обеим грудям.
Последние две рекомендации являются ключевыми не только для первых дней после родов, но и на протяжении всего периода лактации.
Следует отметить, что в течение многих лет в нашей стране основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам с соблюдением сначала 3-часового, а затем 3,5-часового перерыва между кормлениями, т. е. кормление ребенка первых месяцев жизни 6-7 раз в сутки, а с 4-5 мес до 1 года 5 раз в сутки. Однако в последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время следует признать существенно большую эффективность свободного вскармливания или иначе вскармливания по требованию ребенка, под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы.
При свободном вскармливании дети сами устанавливают интервалы между кормлениями. Частота кормлений зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может требовать от 8-10 до 12 прикладываний к груди за сутки и более. Длительность кормления может составлять 20 мин и более. К концу 1-го месяца жизни частота кормлений снижается до 7-8 раз и уменьшается их длительность. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются, от них ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.
Проведенные в нашей лаборатории исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в 1.5 раза и более выше, чем при вскармливании по часам, тогда как удельное содержание (т. е. содержание в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витамина С, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ.
Как уже отмечено, в настоящее время в России значительная часть детей (более 70%, начиная со 2-го квартала жизни) находится, однако, на искусственном вскармливании, в связи с чем рассматриваемая проблема адекватности снабжения детей всеми пищевыми веществами и их высокой усвояемости становится особенно актуальной. При организации искусственного вскармливания эталоном, безусловно, служит женское молоко, к составу которого максимально приближены (адаптированы) все современные молочные смеси — заменители женского молока. Их классификация приведена на схеме.
Инф.
